¡Buenas a todos! Hoy vamos a hablar de un tema que tenía ganas de tocar desde hace tiempo: la psiquiatría. La RAE nos dice que la psiquiatría es la ciencia que trata las enfermedades mentales, pero esto no nos da mucha información si no sabemos qué enfermedades pueden ser esas o qué se hace.

Lo que es evidente es que es una ciencia importante, en especial porque todos tenemos mente. Y también creo que es una ciencia fascinante, porque al igual que de otras cosas se conoce muchísimo, del cerebro más bien poco; es un órgano muy complicado de estudiar.

Pero yo, aunque he leído algún libro de Oliver Sacks, no tengo ni la más remota idea de psiquiatría, así que hoy se pasa por la isla Belén, la administradora del blog Psiquiatraca, que OH, SORPRESA, es psiquiatra y se ha dejado entrevistar por el bien de los lectores.

 Lo primero que hace es contarnos un poco qué son los psiquiatras y a qué se dedican, y luego contesta a algunas preguntas que le he planteado que tienen que ver tanto con lo que hace un psiquiatra y cómo lo hace, hasta la psiquiatría por la ficción, pasando por mitos y cosas curiosas que muchos nos hemos preguntado más de una vez.

Así que bueno, yo me callo ya y le dejo hablar a ella.

Me llamo Belén Sanchez Martín-Moreno, nací en Granada en 1985, donde estudié Medicina y me especialicé en Medicina Legal y Forense. Ahora soy residente de Psiquiatría cerca de Madrid. Mis grandes pasiones siempre han sido la literatura, la escritura y el deporte. Actualmente escribo un blog para divulgar la psiquiatría y hacerla más cercana a la gente. Me encanta la divulgación científica y en twitter aprendo mucho siguiendo a grandes profesionales

Los psiquiatras somos médicos especializados en el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales. Nos dedicamos a identificar alteraciones en el ánimo, la forma de pensar o de percibir el entorno que no son “normales”.

Los seres humanos necesitamos clasificar todo lo que nos rodea para asimilar y comprender mejor el mundo en el que vivimos, incluyendo en la clasificación al resto de seres humanos; por ello creamos conceptos dicotómicos como el bien o el mal, sano o enfermo, raro o normal. Necesitamos esta clasificación para funcionar de manera más rápida y automática, pero con ello a veces empobrecemos nuestra visión del mundo y dejamos de ver la realidad como un continuo.

Los psiquiatras tenemos que determinar qué es normal y qué no lo es, cuando es una separación que tiene en muchas ocasiones poco sentido, que depende muchas veces del contexto histórico y social  por lo que sería más adecuado identificar que alteraciones en el ánimo, la forma de pensar o de percibir el entorno están produciendo al sujeto dificultades para adaptarse a su entorno.

La principal herramienta que tiene un psiquiatra para identificar algún problema en un paciente es la Entrevista Clínica, que consiste en realizar diferentes preguntas al paciente para que vaya explicando lo que le sucede. Puede extrañar que en pleno siglo XXI la palabra y la observación directa sean técnicas diagnósticas fundamentales, pero creo que será así por mucho tiempo aún, dado que las “máquinas” aún no pueden percibir los afectos y angustias de la personas que vienen a buscar ayuda. Con la Entrevista Clínica podemos comprobar el estado general del paciente, si tiene alguna alteración del nivel de conciencia (podría estar alterado por el consumo de tóxicos), su apariencia (aspecto cuidado o no, si está tranquilo o inquieto, si está bien nutrido, si tiene lesiones por caídas, por golpes) y la manera de interactuar con nosotros, ya que en algunas ocasiones el paciente tiene dificultades para “conectar” con el entrevistador.

Durante la entrevista podemos hacer preguntas abiertas, para que el paciente pueda responder con los detalles y el desarrollo del relato que él crea importantes. Las preguntas fundamentales y que nos acompañan desde los inicios de la Medicina son las preguntas hipocráticas: “¿Qué le pasa?”, “¿Desde cuándo le pasa?” y “¿A qué lo atribuye?”; son un buen punto de partida a partir de las cuales pueden ir surgiendo otras preguntas y, cuando necesitemos información más precisa, podremos hacer alguna pregunta cerrada (se contestan con datos muy concretos): “¿Qué edad tiene?”, “¿Se siente triste?”, “¿Escucha voces?” o “¿Tiene ideas de muerte?”.

Escuchando al paciente podremos describir el tipo de lenguaje que usa (pobre, fluido, verborreico…), si el pensamiento sigue un ritmo adecuado o si tiene un contenido normal (valorar si las ideas de las que habla son “reales” o no), si está sufriendo algún tipo de alucinación (las auditivas son las más frecuentes). Sabremos cómo se siente, si tiene ansiedad, si piensa en la muerte o si descansa bien por las noches.

El conjunto de respuestas nos orientarán a diferentes tipos de trastornos mentales que pueda padecer el paciente en ese momento, pero no es conveniente hacer un diagnóstico final tras una única entrevista, menos aún si ésta se ha realizado en urgencias tras algún episodio agudo en el que muchos aspectos de personalidad, conducta o razonamiento pueden estar alterados de manera temporal y pueden restablecerse en el transcurso de unas horas o semanas.

Pero no solo de Entrevista Clínica vive el psiquiatra, muchas enfermedades orgánicas, es decir, que tienen su foco en determinados órganos o aparatos, pueden presentar síntomas similares a los de enfermedades psiquiátricas. A pesar de hacer una buena entrevista será necesario completar el estudio con pruebas analíticas y de imagen que descarten estas enfermedades.

Los ejemplos más relevantes son: masas ocupantes en sistema nervioso central, que pueden producir alucinaciones (principalmente visuales), alteraciones de comportamiento o del nivel de conciencia; la epilepsia, que puede acompañarse de síntomas alucinatorios en momentos previos a la crisis; o incluso las enfermedades metabólicas, como problemas tiroideos que producen depresión por déficit de la hormona tiroidea o cuadros de agitación o manía por exceso. No podemos dar un diagnóstico psiquiátrico sin haber descartado previamente la existencia alguna enfermedad orgánica que pudiera justificar la clínica que presenta la persona.

Uno de los grandes mitos de la psiquiatría es atribuir al psiquiatra la capacidad de poder adivinar y predecir la conducta de otra persona. Los psiquiatras no podemos meternos en la cabeza de nuestro paciente y saber qué piensa o siente, aunque cierto es que al estar en contacto con muchas personas con similares problemas y conductas, podemos intuir cómo actuará o qué puede estar sintiendo en ese momento. Pero si el paciente no nos lo cuenta, sólo será una intuición, pudiéndonos equivocar.

También surge una pregunta que tiene difícil respuesta ¿cómo saber si el paciente está diciendo o no la verdad? Lo primero es pensar en qué es la verdad, los pacientes nos están contando cosas que ellos viven como reales, pueden creer que alguien les susurra al oído insultos o que son hijos de Dios, aunque para nosotros no sea algo verídico. Somos médicos y no jueces, por lo que hay que tener tacto y comprender su realidad sin imponer nuestras creencias durante la entrevista.

Las alucinaciones y muchas ideas delirantes son fácilmente identificables como falsas por el entrevistador, pero ello no significa que el paciente esté mintiendo. Lo que realmente puede preocuparnos son aquellas personas que tengan ideas delirantes difíciles de detectar si no tenemos otras fuentes de información, como decir que su jefe y compañeros de trabajo le acosan.

Otro caso, que es por el que se consulta en muchas ocasiones al psiquiatra, es si el paciente miente deliberadamente. Los psiquiatras no podemos saber si la gente miente, menos aún detectarlo en personas a las que conocemos desde hace pocos minutos y sin conocer los aspectos sociales y familiares que le rodean. Es un mito pensar que un psiquiatra puede saber si el paciente miente o no, sobre todo cuando la mentira está bien estructurada.

Otro mito es pensar que todos los pacientes psiquiátricos son potencialmente violentos, es totalmente falso. Las conductas agresivas son muy escasas y están relacionadas con periodos muy concretos de la enfermedad, en los que el paciente está desestabilizado. Normalmente son conductas en las que la persona, al sentirse asustada o acorralada, intenta huir del entorno pudiendo empujar a alguien en su camino. La atribución de crímenes crueles y premeditados a personas con enfermedad mental grave (esquizofrenia, manía…) es una falacia.

Quizás parte de esta confusión nace del desconocimiento de nuestro vocabulario específico, la gente confunde psicótico (que tiene psicosis: alucinaciones, desorganización del pensamiento, delirios…) con psicópata (trastorno de personalidad en el que no existe empatía hacia los demás, por lo que no hay remordimientos sobre las conductas que perjudican a otras personas). Es más, dentro de las personas que tienen una personalidad psicópata no todos son personas violentas, muchos no cometerán actos agresivos a lo largo de toda su vida.

La mayoría de películas que columpian muchísimo a la hora de tratar la memoria, pero sí que algunas tienen algunas argumentaciones que en parte son reales. Los médicos hemos comprendido cómo funciona la mente observando a personas que han tenido lesiones en áreas específicas y tras ello han tenido pérdidas de funciones básicas. El ejemplo más claro es la representación de la motricidad y sensibilidad corporal mediante el “homúnculo”, que se corresponde áreas específicas de la corteza motora y sensitiva con partes del cuerpo humano.

Los médicos sabemos que lesiones en puntos determinados de la corteza producirán déficits motores de una mano, un dedo o una pierna. La memoria es algo más compleja, porque su funcionamiento depende de diferentes áreas cerebrales e intervienen muchos otros factores, como el estado emocional en el momento de generar o evocar el recuerdo, el nivel de conciencia del individuo y como están sus sentidos de desarrollados.

Los seres humanos tenemos varios tipos de memoria que podríamos resumir en dos grandes bloques, la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo. La memoria a corto plazo es aquella que retiene lo que sucede a su alrededor durante unos pocos segundos a casi un minuto, toda esa información se pierde rápidamente si no se almacena en otro lugar, que podríamos llamar la memoria a largo plazo. Podríamos intervenir en estos dos tipos de memoria para borrar la memoria (la mente).

Si producimos lesiones en áreas que se encargan de la memoria a largo plazo podríamos borrar recuerdos o aprendizajes ya afianzados, como episodios de tu pasado, gente que conoces, conocimientos sobre una materia o acciones como montar en bici. Lo difícil sería eliminar un recuerdo o aprendizaje determinado, dado que esa información no se almacena en una determinada neurona, sino que lo hace a través de diferentes redes neuronales que pueden almacenar varios tipos de recuerdos a la vez. Quién sabe si en el futuro se pudiera avanzar hasta conseguir saber en qué puntos concretos se almacenan recuerdos específicos.

La memoria a corto plazo puede alterarse de manera temporal, sólo hay que pensar cuando una persona bebe alcohol en exceso y luego no consigue recordar lo que ha sucedido durante la noche pasada. La alteración del nivel de atención/conciencia producida por tóxicos hace que la información a corto plazo no se afiance y se pierda. Hay personas que tiene lesiones en las áreas específicas de la memoria a corto plazo, presentando dificultades desde que se produjo la lesión para recordar las cosas nuevas que le suceden en su vida, imposibilitándoles nuevos aprendizajes, pero con los recuerdos previos intactos, pues estaban almacenados en la memoria a largo plazo. Una película que describe cómo sería la vida cuando tenemos alteraciones en la memoria a corto plazo es “Memento” (Nolan, 2000) donde el protagonista se ve obligado a tatuarse toda la nueva información que obtiene dado que es incapaz de recordarla a largo plazo. También la comedia “50 primeras citas” (Segal, 2004).

Lo que sí que está demostrado es que se puede modificar el contenido de los recuerdos a largo plazo. Primero destacar que esos recuerdos no son películas de vídeo, se han “grabado” en nuestra cabeza influenciados por el estado de ánimo, el nivel de atención y otros factores, por lo que son reflejos de la realidad. Cada vez que evocamos un recuerdo nuestro cerebro tiende a rellenar inconscientemente la información que se ha perdido con el tiempo, por lo que el recuerdo se puede ir transformando hasta tener poco que ver con lo sucedido.

La hipnosis puede alterar el contenido de estos recuerdos, al hacer que la persona entre en un estado de trance (o disociación) en el que no tiene pleno estado de conciencia y pedirle que recuerde hechos del pasado. Durante la hipnosis podríamos decir que el sujeto está “medio dormido” y el hipnotizador puede sugestionar al paciente para alterar los recuerdos e incluso inocular nuevos recuerdos totalmente falsos. Una película que trata muy bien este tema es la película titulada “Regresión” (Amenabar, 2015).

Una técnica que aún está en uso y que produce una alteración de la memoria a corto plazo (y se cuestiona si también lo produce a largo plazo) es la terapia electro-convulsiva (TEC). Consiste en dar una “descarga” eléctrica en el cerebro (bajo anestesia general), que produce la liberación masiva de neurotransmisores haciendo que haya un “reseteo”. Muchos pacientes olvidan los momentos previos y posteriores a la intervención, que se va recobrando total o parcialmente durante los siguientes días. El TEC ya no se da sin anestesia o de manera indiscriminada como en “Alguien voló sobre el nido del cuco” (Forman, 1975). Es necesario el consentimiento del paciente.

En películas como “Matrix” (hermanas Wachowski, 1999) alteran el contenido de los recuerdos introduciendo un conector en la cabeza de los sujetos y transfiriendo información que les aporta conocimientos tanto memorísticos como funcionales (“Ya sé Kung Fu”). Tal vez esto fuera posible si consiguiéramos colocar en el interior de nuestro cráneo dispositivos de memoria artificiales que estuvieran conectados con nuestras redes neuronales, pudiendo llegar a crear nuevas conexiones neuronales de manera artificial que nos aportaran estos conocimientos.

El cerebro se puede “moldear” si entendemos por ello la creación continua de nuevas conexiones neuronales que almacenen canciones, nuevos movimientos para jugar al padel o las imágenes de un viaje. Se puede “moldear” para que las diferentes capacidades de trabajo como la memoria, el cálculo o la orientación espacial mejoren.

¿Cómo se consigue? Principalmente de manera natural, con la curiosidad por hacer nuevas cosas y aprender. Lo cierto es que si se ejercita el cerebro se potencian sus cualidades innatas (heredadas por la genética) y se produce un mayor desarrollo. Pero no solo la educación y estimulación influyen en mejorar este moldeado, es fundamental un aporte nutritivo correcto sobre todo durante las etapas más tempranas de la vida (hay muchos casos de déficit intelectual en niños desnutridos) y un aporte afectivo (niños maltratados suelen tener menor capacidad intelectual).

Técnicas como la hipnosis pueden tener un efecto positivo en ciertos sujetos que tienen dificultades para la concentración debido a problemas como el estrés y la ansiedad, dado que puede ser una herramienta útil para aprender a controlar estos síntomas y mejorando después la capacidad de atención. Hablar a personas dormidas o escuchar grabaciones no tiene ningún tipo de beneficio para aprender cosas o modificar conductas, lo único que puede influir es en el sueño, tanto en el contenido de los sueños que pueden desarrollar parte de las ideas escuchadas en el momento que la persona se estaba quedando dormida, como en la calidad del sueño, que debido a que está recibiendo un estímulo auditivo puede hacer que la persona se despierte en multitud de ocasiones, siendo consciente de ello o no, y haciendo que el sueño no sea reparador.

Sustancias como las anfetaminas pueden aumentar el ritmo de aprendizaje en muchas personas, al aumentar el nivel de atención y concentración, siempre que no se pase de unos niveles que sean demasiado estimulantes. Son parte del tratamiento de niños con déficit de atención cuando otras técnicas psicoeducativas han fracasado o son insuficientes.

La neurocirugía podría ser una herramienta en el futuro para moldear el cerebro. En los años 40 se inició una terapia quirúrgica para “curar” a pacientes psiquiátricos que consistía en introducir un picahielos por la cuenca ocular hasta el lóbulo frontal, se llamaba leucotomía y producía serias lesiones cerebrales.

Ya está obsoleta esa técnica, pero se observó que las personas sometida a esa técnica cambiaban de personalidad. Esto nos confirma que nuestra forma de actuar y ser está muy determinada por el neurodesarrollo. Tal vez en el futuro técnicas más depuradas, como el uso de células madre para reparar áreas lesionadas, la implantación de neuroestimuladores o la toma de fármacos molecularmente más selectivos puedan llegar a corregir problemas específicos y moldear el cerebro de un adulto de manera más intensa que la de técnicas actuales.

Uno de los errores más comunes es la idea que se tiene del enfermo psicótico. Siempre que retratan a un asesino en serie, que suelen ser personas que sufren un trastorno antisocial de la persona o también conocidos como psicópatas, los aliñan con síntomas psicóticos. Son palabras similares pero nada tiene que ver.

El enfermo psicótico es aquel que tiene síntomas positivos como alucinaciones (auditivas, visuales u otras) o ideas delirantes (ideas no reales que cree ciertas a pesar de darle argumentación lógica en contra de ello), cuando el paciente presenta estos síntomas suele ir acompañado de gran angustia, dificultad para concentrarse, para planificar las tareas, para entender bien el mundo que le rodea por lo que suele interpretar todo de manera errónea.

Dista mucho un enfermo psicótico de la imagen de un psicópata, que es una persona fría, que no empatiza con los demás, que no tiene “miedo”, que no teme castigos por sus obras ni le preocupa lo que puedan pensar los demás de lo que hace. El asesino psicópata de las películas siempre suele ser muy inteligente y que comete crímenes muy bien estructurados.