Quizás la expresión "ensayos clínicos" os evoque una imagen perturbadora. Salas blancas llenas de camas, con individuos atados a ellas, enloquecidos, intentando escapar. Médicos sin escrúpulos que entran a darles nuevas medicinas y a comprobar que no las escupen mientras ellos gritan asustados. Enfermeros que les sacan sangre y miden los efectos del fármaco: quizás cabezas deformadas, cuellos hinchados o vómitos de espuma. Sí, esto es muy de peli en blanco y negro pero por suerte, no se parece en nada a cómo son los ensayos clínicos en realidad. Tal vez y solo tal vez pueda parecerse en lo de salas blancas, pero en nada más.

Hoy vamos a ver cómo funcionan los ensayos clínicos en la vida real, y qué "pruebas" tiene que pasar un fármaco antes de llegar a nuestras farmacias. Con esto veréis que ni es tan sencillo que se apruebe un fármaco, ni mucho menos rápido. Y así entenderéis lo mucho que celebramos cuando se aprobó el tratamiento de terapia génica contra la leucemia.

Los fármacos normalmente empiezan su vida como tal en un laboratorio. Se pueden extraer de la naturaleza (como es el caso de muchos antibióticos), producir por síntesis química, por biología molecular... Pero una vez que se tiene, el primer paso es probarlo en células animales o en microorganismos para ver si funciona. No basta solo ver si hace su función (por ejemplo, ver si un antifúngico mata hongos), sino que también hay que ver que sea seguro para las células animales, es decir, las nuestras. Si por ejemplo, un antifúngicos causa estragos en células que son como las nuestras, no vamos a poder tomárnoslo, porque nos causará muchos daños.

En el laboratorio se averigua todo lo que se puede de ese fármaco: cómo actúa, cuál es la dosis eficaz para curar, en qué momento pasa a ser tóxico, cómo se optimiza su obtención...etc. Y no creáis que este proceso es corto, para nada. De hecho, muchos fármacos se quedan aquí por no cumplir con las características necesarias para seguir probando. Es importante mencionar que solo este paso ya cuesta muchísimo dinero (aunque posiblemente, menos que los posteriores) así que cuando se ve que algo no va a funcionar, se corta deprisa. Así se ahorra dinero y tiempo.

Sin embargo, cuando un fármaco se ve potencialmente eficaz, se pasa a los ensayos preclínicos con animales. Aquí se prueba el fármaco y se miran parámetros que en células es imposible. Por ejemplo, al ser ingeridos los fármacos tienen que absorberse antes de pasar a la sangre, de tal forma que solo un porcentaje llegará a la sangre. Esto no ocurre si se inyecta en vena, pero es necesario saberlo. También muchos fármacos pasan por el hígado, donde se metabolizan. Este paso es importante, porque según las reacciones que tengan lugar ahí podrá dar un producto tóxico, o un fármaco inactivo, o algo aún más potente... Como habréis podido deducir sagazmente, las células no tienen hígado, así que esto es imposible probarlo in vitro.

Animalario, sitio donde se mantienen animales para hacer ensayos con ellos. Podéis leer más en la entrada que os he enlazado antes.

También en ellos se afinan las dosis, se miran los procesos de excreción (las células tampoco tienen riñones), cómo pasa a la sangre y de ahí a la zona afectada... Es decir, se aprovecha que los animales tienen un sistema completo para ver cómo el fármaco interactúa con el cuerpo entero. ¿Es necesario experimentar con animales? Bueno, parece que sí. A menos que encontremos una forma de simular el cuerpo exactamente (en mi opinión aún está lejos) o de conseguir que las células tengan un cuerpo entero (ejem, ejem).

Una gran parte de los fármacos se quedan aquí, depende de lo que se estudie, pero más del 99%. Aparecen reacciones de toxicidad que no se habían podido preveer en las células o resulta que dejan de ser activos al pasar por el hígado o quién sabe qué jaleos más. Pero de nuevo, una pequeña fracción de fármacos sigue ofreciendo resultados prometedores, así que esos pasan a los ensayos clínicos propiamente dichos.

Los ensayos clínicos se realizan con personas y tienen cuatro fases. Las tres primeras se realizan de forma controlada, por decirlo de alguna manera, y la cuarta se sigue realizando una vez que el medicamento está a la venta y lo toma la gente de la calle. Vamos a ver de qué van estas fases.

Los ensayos de fase I sirven para analizar si un fármaco es seguro o no en humanos, y también cómo se absorbe, se metaboliza, se elimina... Estos ensayos se suelen hacer con voluntarios sanos a los que de normal les pagan (suelen ser estudiantes de medicina). Aquí participa poca gente, entre 25 y 50, porque los datos obtenidos en ellos suelen ser suficientes como para obtener conclusiones.

Generalmente, a los participantes se les tiene en unidades de ensayo clínico, es decir, una sala en el hospital para ellos, donde se les tiene completamente observados y monitorizados (como si fuera la UCI). Y es normal, porque es la primera vez que se le da el medicamento a humanos, así que, aunque ya se ha predicho más o menos lo que puede pasar, hay que vigilarlo todo con lupa.

El ensayo comienza dando a los pacientes dosis muchísimo menores de las que habían demostrado ser seguras previamente en animales. Después se les va dando cada vez más cantidad hasta que aparecen los primeros efectos adversos. 

Con los datos que se obtienen después de vigilarlos se puede saber cuánto dura el medicamento en la sangre, qué fracción pasa a la sangre, cuáles son los efectos secundarios más comunes... es decir, gran parte de la información que no tiene que ver con qué tal cura. 

Es importante destacar que en esta fase se evalúa la seguridad del fármaco, pero solo a corto plazo. Es decir, imaginemos que damos un fármaco que causa infertilidad al cabo de unos años. Esto no se puede detectar porque estos ensayos no duran tanto. 

Aquí ya se empieza a ver qué tal cura el fármaco. Se coge a un grupo de enfermos que estén en el hospital (algo más grande que el anterior, de entre 100 y 250 personas) y se prueba con ellos. Para participar, los enfermos tienen que cumplir una serie de requisitos: que no tengan otra enfermedad, que no estén tomando otros fármacos...etc. Con esto nos aseguramos de que no haya tanto sesgo: en esta fase tan temprana sólo queremos ver qué tal cura la enfermedad X y los datos serán más fiables cuanto más homogéneo sea el grupo. Si ya partimos de que cada persona es diferente y encima una tiene diabetes, la otra toma un protector de estómago y una tercera es asmática, vamos apañados. 

En esta fase se hacen dos grupos, a uno de ellos se le da el fármaco que se está probando y al otro, un placebo. Evidentemente, los pacientes no saben en qué grupo están. Y es que, como seguramente sabréis, el efecto placebo es muy poderoso, y ha llegado a causar mejorías importantes en pacientes con enfermedades diversas. Entonces, es importante restarle el efecto placebo al efecto del medicamento. Por ejemplo, si un medicamento cura al 40% de los enfermos de migraña y un placebo cura al 35%, se trata de un medicamento un poco mierdas. 

También existe el efecto nocebo, que quiere decir que el paciente percibe que tiene efectos adversos cuando toma el placebo. Estos pueden ser de muchos tipos, y es importante tenerlos en cuenta para restárselos también a los efectos adversos que quizás puedan haberse visto con el otro grupo de pacientes.

Esta fase es similar a la anterior: también sirve para ver qué tal cura el fármaco a los enfermos. Sin embargo, se le llama de utilidad comparada porque a uno de los grupos se le da el fármaco que se está estudiando y al otro, el mejor fármaco que hay en el mercado para esa enfermedad (si no hubiera ninguno, se les daría placebo). El objetivo de esta fase suele ser ver si merece la pena usar un nuevo fármaco: si es igual de eficaz que el que se estaba usando y no presenta más ventajas, generalmente no va a merecerla. 

Estos ensayos son con más gente, unos 1000 enfermos, y generalmente abarcan varios hospitales, e incluso pueden abarcar centros de salud, dependiendo de la enfermedad que sea. 

Es importante que los ensayos sean doble ciego. Esto quiere decir que el enfermo no sabe en qué grupo está, pero la persona que le da el medicamento tampoco. Así se evitan sesgos o manipulaciones, por ejemplo, que el médico decida cambiar a un paciente de grupo porque está muy pocho y le da penita (eso pasó en la serie House).

Esta fase tiene lugar cuando el fármaco ya está en el mercado. Después de la fase III se harán informes, el ministerio revisará todos los papeles, se evaluarán los ensayos... y se decidirá si sale al mercado o no. Antes de seguir hay que decir que hay muchas moléculas que se quedan por el camino, sobre todo en la fase I, pero también en las demás. Si tenéis curiosidad, podéis echarle un vistazo a la página clinicaltrials.gov, donde aparece toda la información acerca de los diferente ensayos clínicos que se llevan a cabo en el mundo. 

El caso es que, incluso una vez que el fármaco está en el mercado, se le sigue vigilando. Hay que recordar que anteriormente se le daba a la gente de forma controlada, y ahora se está comprando en farmacias, por ejemplo. No sabemos si el señor que compra un medicamento para la tos también toma uno para la tensión (los fármacos pueden tener interacciones entre ellos, tanto negativas como positivas), o si tiene otra enfermedad. Aquí las posibilidades se multiplican, por eso también hay que vigilarlo bien. Aparecen también efectos adversos que antes no se habían visto. 

Evidentemente, un medicamento puede ser retirado en cualquier momento si resulta no ser eficaz y sobre todo, si resulta ser un peligro para la salud de las personas que lo toman, sin importar si han pasado 5 meses o 5 años. Pero lo más probable es que esto se descubra enseguida, así que por eso es importante esta fase. 

Resumen de todo esto. Fuente: cancerinstitute.org

Que los ensayos clínicos son importantes no lo discute nadie. Pero creo que cuando oís hablar de ello, os pasa lo que a mí me pasaba antes: que os imagináis algo que va a salvar el mundo. Sin embargo, gran parte de los medicamentos que salen al mercado son derivados de otros que ya existían antes pero más eficaces, con menos efectos adversos...etc. 

Como todas las demás empresas, las farmacéuticas no hacen caridad, así que los fármacos que más se producen son aquellos que tratan enfermedades muy comunes en los países ricos. Esos son los que van a dar más dinero, porque habrá mucha gente afectada que además se lo podrá permitir. Por ejemplo, fármacos para la hipertensión, el colesterol, depresión...etc. ¿Para qué vamos a fabricar un fármaco que después la gente enferma no pueda comprarnos?¿O para qué vamos a crear un fármaco que solo utilicen un puñado de personas en todo el mundo?

Aunque los gobiernos den ayudas y animen a la creación de estos medicamentos, la verdad es que no es suficiente en absoluto. Sigue habiendo muchísimas enfermedades sin cura porque en ellas no se ha investigado o aún peor, porque sacar un fármaco no compensa nada de nada. 

Con esto no quiero echarle la culpa a las farmacéuticas, que como he dicho antes, son empresas y no hacen caridad. Con esto solo quiero decir que ojalá se dedicara más dinero a investigar sin importar para quién irá destinado después el medicamento. Todos los países del mundo deberían unirse para financiar el desarrollo de medicamentos que luego usarían los que los necesitaran. No los que se los pudieran pagar, ni los que hubieran contribuido más al estudio, ni los que más se los merezcan. Los que los necesitaran. 

Sinceramente, no creo que esto sea algo que yo vaya a llegar a ver en mi vida (llámame pesimista), pero sería una mejora enorme en la salud de muchísimas personas. Ojalá llegue un día en el que ningún padre tenga que recoger tapones para curar a su hijo y en el que las enfermedades de África preocupen incluso cuando no puedan llegar a Occidente.

---

Bueno, esto ha sido todo por esta semana. Espero que os haya gustado y que tengáis un poco más claro todo el recorrido que tiene que hacer un medicamento desde que empieza su vida en el laboratorio hasta que vosotros os lo tomáis. Y no olvidéis dejarme un comentario (si tenéis dudas, las contestaré lo mejor posible) y compartir en las redes. ¡Hasta el próximo domingo!